ELECTROCARDIOGRAMA LA COPIL si INTERPRETAREA EI

By | December 30, 2016

electrocardiograma-copii

In ciuda progreselor facute de medicina moderna in diagnosticul si monitorizarea pacien?ilor cu afectiuni cardiovasculare, electrocardiograma ramane o investigatie de rutina, datorita caracterului neinvaziv, precum si a accesibilitatii si a costurilor reduse. La copil, electrocardiograma normala difera in mod substantial de cea a adultului. Interpretarea traseului trebuie sa tina cont de particularitatile acestuia pe etape de varsta.

Electrocardiograma (ECG) este o investigatie accesibila, necostisitoare si neinvaziva, ce ofera informatii valoroase intr-o multitudine de situatii patologice ce pot fi intalnite la varsta pediatrica (Tabel I).

Tabel I. Indicatiile electrocardiogramei la copil (1)
Sincopa, convulsii Hipotermie
Simptome aparute la efort Diselectrolitemii
Ingestii medicamentoase Boala Kawasaki
Tahiaritmii Reumatismul articular acut
Bradiaritmii Miocardita
Episoade de cianoza Contuzie miocardica
Insuficienta cardiaca Pericardita
Boli congenitale de cord Post-chirugie cardiaca

Pentru o interpretare corecta a ECG, este esential sa fie inregistrate cele 12 derivatii standard (DI, DII, DIII, aVR, AVL, AVF, V1-6) cu respectarea setarilor de amplitudine (10 mm/mV) si viteza a hartiei (25 mm/s). In prezent, multe aparate au integrat un program care interpreteaza automat traseul ECG, inclusiv pentru pacientii de varsta pediatrica. Totusi, medicul practician trebuie sa verifice corectitudinea interpretarii automate prin analiza personala a traseului ECG (2,3,4). Abordarea se face in mod sistematic pentru a identifica si analiza ritmul, frecventa cardiaca, axele P, QRS si T, durata intervalelor PR, QT si a complexului QRS, voltajul si morfologia undelor P, Q, R, S, si T, aspectul segmentului ST. Din punct de vedere electrofiziologic, depolarizarea atriilor este cuantificata de unda P si intervalul PR, cea a ventriculilor de complexul QRS, iar repolarizarea de unda T si intervalul QT. Unda U, atunci cand apare, semnifica cel mai adesea fenomenul de postdepolarizare (5,6,7).

La copil, ECG normala difera in mod substantial de cea a adultului. Interpretarea traseului trebuie sa tina cont de modificarile aspectului normal al ECG care au loc in copilarie, de la o etapa de varsta la alta. Frecventa cardiaca, axa si durata complexului QRS, amplitudinea undelor S si R, precum si durata intervalului PR se schimba semnificativ cu varsta (Tabel II). Pentru practician, in literatura de specialitate exista nomograme si tabele cu valori medii si extreme ale parametrilor ECG pe diferite etape de varsta (4,8,9,10,11,12).  Cele mai multe carti de cardiologie pediatrica, precum si ghidurile American Heart Association si European Society of Cardiology fac referire la valorile normale publicate de Davignon si colaboratorii in 1979 (13,14).

Cele mai dramatice schimbari ale ECG se produc in primul an de viata si sunt determinate de dominanta anatomica a ventriculului drept din etapa neonatala. Valoarea inalta a presiunii arteriale pulmonare din perioada intrauterina explica de ce, la nastere, masa ventriculului drept este mai mare decat a ventriculului stang, ceea ce se traduce pe ECG prin deviatie axiala dreapta a complexului QRS, cu unde R proeminente in derivatiile precordiale drepte si unde S adanci in precordialele stangi. Odata cu scaderea presiunii arteriale pulmonare in primele luni de viata, stresul parietal si grosimea ventriculului drept diminua. Pana la varsta de 6 luni, presiunea ventriculara dreapta ajunge aproximativ egala cu cea de la adult (3,4,7,15).

Tabel II. ECG la copil – valori normalea la diferite varste (8)
Varsta FC

(bpm)

Axa QRS

(°)

Interval PR

in DII (ms)

Complex QRS

in V5 (ms)

Unda R

in V1(mmb)

Unda S

in V6(mmb)

0-1 luna 90-182 +0-+197 70-160 20-80 3-27 0-10
1-3 luni 120-179 +30-+115 70-130 20-80 3-19 0-7
3-6 luni 105-185 +7-+105 70-150 20-80 3-20 0-10
6-12 luni 108-169 +6-+98 70-160 30-80 2-20 0-8
1-3 ani 89-152 +7-+102 80-150 30-80 2-18 0-7
3-5 ani 73-137 +6-+104 80-160 30-70 1-18 0-6
5-8 ani 65-133 +10-+139 90-160 30-80 1-14 0-4
8-12 ani 62-130 +6-+116 90-170 40-90 1-12 0-4
12-16 ani 60-120 +9-+128 90-180 40-90 1-10 0-4

Nota: FC-frecventa cardiaca, bpm- batai/minut.

a Valorile reprezinta percentila 2%, respectiv 98%; b 1mV=10mm

La copilul mic, volumul bataie este scazut, astfel incat debitul cardiac este mentinut de frecventa cardiaca ridicata. Cu varsta, ventriculii se maturizeaza, creste volumul bataie si frecventa cardiaca scade. Cele mai inalte valori medii ale frecventei cardiace sunt atinse intre varsta de 1 si 3 luni (2,3,8).

Copiii au masa miocardica mai mica decat adultii, ceea ce se traduce pe ECG printr-o durata mai scurta a complexului QRS. Intervalul PR este, de asemenea, mai scurt la copil. Aceasta se datoreaza, pe de o parte masei miocardice reduse si, pe de alta parte imaturitatii ventriculare, tradusa prin valoarea crescuta a  frecventei cardiace. Atat durata complexului QRS, cat si a intervalului PR cresc gradual cu varsta (2,3,8).

Deoarece durata intervalului QT variaza mult cu frecventa cardiaca, acest parametru trebuie corectat. Cea mai folosita metoda se bazeaza pe formula lui Bazzet:  QTc = QT/?RR, unde QT este valoarea masurata, iar RR este durata dintre doua unde R succesive (16). Pana la varsta de 6 luni intervalul QTc este mai lung, putand atinge chiar o durata de 490 ms. Dupa varsta de un an, limita maxima este considerata 440 ms (3,8,15).

Morfologia undei T poate fi dificil de interpretat la copil. La nastere, unda T poate fi pozitiva, plata sau inversata. Dupa cateva zile, unda T devine negativa. Identificarea unei unde pozitive in V1 dupa varsta de 3 zile semnifica hipertrofie ventriculara dreapta. Acest pattern « juvenil » al ECG, cu unde T inversate in derivatiile precordiale anterioare (V1-V3) este prezent pana la varsta de 8 ani, uneori persistand si in adolescenta (2,3,17).

Un alt aspect caracteristic al ECG in grupa de varsta 1 luna – 3 ani este prezenta undelor Q adanci si inguste in derivatiile  DII, DIII, aVF si V6. Aceste unde sunt considerate fiziologice daca nu depasesc 10 mm (1mV) in adancime si 30 ms ca durata (17).

La copii pot fi intalnite supra- sau subdenivelari ale segmentului ST pe ECG. O abatere de la linia izoelectrica de pana la 1 mm in derivatiile membrelor si pana la 2 mm in derivatiile precordiale este considerata in limite normale (7,18). Repolarizarea precoce reprezinta ascensiunea jonctiunii dintre complexul QRS si segmentul ST (punctul J) cu supradenivelare concava a segmentului ST si unde T inalte in derivatiile precordiale. Acest aspect se intalneste la adolescentii si adultii tineri sanatosi, putand preta la confuzii cu modificarile din pericardita si infarct miocardic acut (7,19,20).

Electrocardiograma reprezinta un procedeu imagistic la care se apeleaza destul de des pentru a investiga diverse afectiuni la nivelul inimii, insa nu trebuie privita in mod izolat, ci coroborata cu alte analize si interpretata de un medic specialist. Vom afla in articolul urmator din ce motiv este recomandata, cum se efectueaza si cum sunt interpretate rezultatele alaturi de domnul doctor Mircea Cotul si de doamna doctor Draghici-Martinas Lidia.

Ce este?

Electrocardiograma, cunoscuta si sub abrevierea din limba engleza, EKG sau ECG, constituie un test simplu, nedureros care inregistreaza activitatea electrica a inimii. Pentru a intelege acest test, este important sa cunoasteti modul in care functioneaza inima. Cu fiecare bataie a inimii, un semnal electric (sau o unda) este transmis din varful inimii catre baza (generat de niste celule speciale din camera dreapta superioara a inimii). Pe masura ce avanseaza, semnalul determina inima sa se contracte si sa pompeze sange, procesul repetandu-se cu fiecare bataie de inima; semnalele electrice ale inimii stabilesc ritmul batailor inimii. Atriul drept si cel stang sau camerele superioare creeaza unda denumit “unda P” (urmeaza unei linii drepte cand impulsul electric merge la camerele de la baza), iar ventriculele stang si drept sau camerele inferioare creeaza urmatoarea unda denumita “complex QRS”; unda finala sau “unda T” reprezinta intoarcerea electrica la un stadiu de repaus pentru ventricule.
Astfel, o electrocardiograma va monitorizeaza inima si va arata cat de repede bate, daca ritmul batailor inimii este constant sau neregulat, puterea si freventa semnalelor electrice pe masura ce trec prin fiecare portiune a inimii. Este un test noninvaziv si lipsit de durere, iar rezultatele se obtin imediat (insa trebuie interpretate de medicul specialist).

Domnul doctor Mircea Cotul, medic primar, sef sectie chirurgie cardiovasculara pediatrica Spitalul Monza: medic

“Activitatea electrica a inimii se inregistreaza cu ajutorul electrocardiogramei (ECG), in repaus, la efort sau pe 24-48 ore (Holter-ECG). Se inregistreaza un traseu cu mai multe unde, fiecarea avand semnificatii precise in interpretarea specialistului cardiolog. Unda P corespunde contractiilor atriale, traseul undei QRS al ventriculelor, undei T reflecta repolarizarea ventriculara. Repetarea acestei activitati are ca rezultat ritmul cardiac.”
De ce?

Medicul poate apela la electrocardiograma pentru a detecta neregularitati in ritmul inimii (aritmii), respectiv:
– defecte ale inimii
– probleme la valvele inimii
– artere blocate sau ingustate (boala arteriana caronariana)ekg
– un atac de inima in situatii de urgenta
De asemenea, EKG poate fi utila in identificarea cauzei durerilor inexplicabile in piept (poate fi vorba de atac de cord, inflamatia invelisului inimii- pericardita sau angina), cauza simptomelor bolilor de inima (cum sunt scurtarea respiratiei, ameteala, stare de lesin sau batai ale inimii reregulate sau rapide-palpitatii), dar si daca peretii camerelor inimii sunt ingrosati (hipertrofiati), modul in care functioneaza medicamentele/dispozitivele implantante specifice (pacemaker) sau daca pot afecta inima. Nu in ultimul rand, EKG poate evalua starea de sanatate a inimii cand sunt prezente alte afectiuni, cum sunt hipertensiune, colesterol ridicat, fumat, diabet sau istoric familial de boli cardiovasculare. EKG ofera in mod concret doua tipuri principale de informatii: prin masurarea intervalelor de timp in care semnalele electrice trec prin inima (daca sunt normale, incete, rapide), dar si a cantitatii de semnale electrice ce trec prin muschiul inimii (cardiologul poate verifica daca parti ale inimii sunt marite sau suprasolicitate; dar si modul in care inima este amplasata in cavitatea toracica). Exista insa si o serie de situatii in care pur si simplu EKG este realizata ca o procedura de rutina, de exemplu inaintea efectuarii unei operatii.
Riscuri

Electrocardiograma reprezinta o procedura lipsita de riscuri, existand uneori un disconfort minor, similar celui dezlipirii unui plasture, cand electrozii atasati de piept pentru a masura semnalele electrice ale inimii sunt indepartati. Rareori apare o reactie la electrozi ce cauzeaza inrosirea sau inflamarea pielii. Retineti faptul ca un test de stres (EKG este efectuat cand faceti exercitii fizice sau dupa ce luati un medicament ce imita efectele exercitiului fizic) poate cauza batai neregulate ale inimii si, in cazuri rare, atac de cord, insa nu reprezinta urmarea electocardiogramei. Nu exista niciun risc de electrocutare in timpul efectuarii unei EKG, deoarece electrozii ce sunt pozitionati pe corp inregistreaza numai activitatea electrica a inimii si nu emit electricitate.
Pregatire si executare

Nu sunt necesare pregatiri speciale pentru aceasta analiza, insa este indicat sa evitati apa rece sau exercitiile fizice chiar inainte de realizarea EKG. Apa rece poate produce modificari inselatoare in tiparele electrice inregistrate, iar activitatea fizica (cum este urcatul scarilor) poate mari numarul de batai ale inimii. De asemenea, exista o serie de medicamente care pot interfera cu rezultatele, fiind necesar sa comunicati medicului orice medicatie urmati in mod curent (acesta va va indica modul in care trebuie administrata inainte de electrocardiograma). Alte aspecte ce pot interfera cu corectitudinea rezultatelor EKG constau in: slaba atasare a electrozilor pe piele, miscarea sau vorbitul in timpul testarii si chiar o stare pronuntata de anxietate sau respiratie profunda/foarte rapida. Este indicat sa indepartati orice bijuterie din jurul gatului, bratelor si incheieturilor. Barbatii de obicei raman cu piepul gol, iar femeile cu sutien, bustiera sau neglijeu sau pot primi o bucata de hartie sau o haina speciala pentru a se acoperi.

Domnul doctor Mircea Cotul, medic primar, sef sectie chirurgie cardiovasculara pediatrica Spitalul Monza:

“Factori care influenteaza, sau modifica ECG:

– Defectiuni ale electrocardiografuluimedic
– Plasarea, sau atasarea necorespunzatoare a electrozilor pe piele
– Efort fizic
– Agitatie, anxietate
– Dispneea (respiratia dificila)
– Activitatea musculara
– Pacientul nu va vorbi si nu se va misca in timpul inregistrarii
– Medicamente”

Electrocardiograma poate fi realizata fie in cabinetul medical, fie in spital si este adesea efectuata de un tehnician. Pozitia corpului in timpul procedurii este intins pe pat sau masa, iar electrozii (in numar de 12 pana la 15) sunt atasati la brate, picioare si piept (6 pozitii predefinite in fata pieptului). Acestia seamana cu niste plasturi (se ataseaza cu cupe de suctiune, arici sau plasturi adezivi) aplicati cu ajutorul unui gel pentru a usura detectarea si conducerea curentului electric emis de inima. In cazul in care este prezent par pe portiunile unde sunt pozitionati, tehnicianul poate rade zonele respective pentru o adeziune mai buna la piele. Dispozitivul intrebuintat detecteaza si amplifica impulsurile electrice care apar cu fiecare bataie a inimii si le inregistreaza o hartie sau computer. Puteti respira normal in timpul testului. Trebuie sa va asigurati ca sunteti calzi si pregatiti sa ramaneti nemiscati timp de ekg5, maxim 10 minute deoarece vorbitul, miscatul sau tremuratul distorsioneaza rezultatele.

Domnul doctor Mircea Cotul, medic primar, sef sectie chirurgie cardiovasculara pediatrica Spitalul Monza:

“Pe durata inregistrarii se recomanda pacientului sa nu vorbeasca, sa stea intins, nemiscat si sa respire normal; uneori se ve solicita sa nu respire pentru cateva secunde. O electrocardiograma dureaza aproximativ 5 pana la 10 minute. In unele cazuri se poate efectua o inregistrare pe 24-48 ore, cu ajutorul unui aparat portabil pe care pacientul il poate lua la domiciliu.”

In cazul in care prezentati neregularitati in bataile inimii care tind sa apara si dispara, se poate sa nu fie inregistrate pe durata efectuarii EKG, prin urmare medicul poate recomanda urmatoarele variante:
– Monitorizare Holter. Este cunoscut drept monitor EKG ambulatoriu si inregistreaza bataile inimii pe o perioada de 24 ore. Firele de la electrozii de pe piept sunt conectate la un dispozitiv ce dispune de baterii care poate fi purtat in buzunar sau atasat la curea. Este necesar ca pe durata purtarii sa pastrati un jurnal al activitatilor intreprinse si al simptomelor resimtite deoarece medicul il va compara cu inregistrarile aparatului pentru a incerca sa identifice cauza simptomelor
– Inregistrare de evenimente. Se utilizeaza cand simptomele nu apar des, fiind similar cu monitorul Holter, insa permite inregistrarea batailor inimii chiar cand simptomele se petrec in organism. Puteti trimite doctorului inregistrarile dispozitivului prin intermediul telefonului mobil.
– Test de stres. In cazul in care problemele sunt mai frecvente in timpul exercitiului fizic, medicul va poate solicita sa mergeti pe o banda de alergat sau pe o bicicleta de spinning in timpul testului. Daca suferiti de o afectiune care va ingreuneaza activitatea fizica, se poate apela la medicatie ce imita efortul fizic depus de inima.
Dupa procedura

De obicei, medicul va va comunica rezultatele in aceeasi zi in care realizati EKG, iar daca aceasta este normala, se poate sa nu fie necesare teste suplimentare. Daca rezultatele indica o problema la nivelul inimii, este posibil sa sa repetati EKG sau ale teste de diagnostic cum este ecocardiograma. Tratamentul depinde de factorul care cauzeaza simptomele.
Trebuie sa stiti ca electrocardiograma prezinta si unele limitari deoarece este in sine un test simplu si estimativ. Poate identifica uneori o problema a inimii, insa chiar daca este rezultatul este normal, nu exclude boli grave de inima. De exemplu, puteti suferi de ritm cardiac neregulat care apare si dispare, iar inregistrarile pot fi normale intre episoade. De asemenea, nu toate atacurile de cord pot fi detectate de EKG. Astfel, angina, o boala cardiaca comuna nu poate fi detectata de obicei printr-o EKG de rutina.
In acest sens, electrocardiogramele specializate pot depasi aceste limitari. Astfel:
– EKG de efort. Efectuata cand realizati exercitii fizice si ajuta la evaluarea severitatii ingustarii arterelor coronariene ce cauzeaza angina.
– EKG ambulatoriu. Mentionat anterior sub forma monitoarelor portabile ce inregistreaza date timp de 24-48 ore.
Rezultate

Medicul va urmari un ritm cardiac constant, egal si cu valoarea cuprinsa intre 50-100 batai pe minut (sub 60 batai pe minut sunt considerate bradicardie, peste 100 batai pe minut sunt considerate tahicardie). In cazul in care prezentati un ritm cardiac mai rapid, mai lent sau neregulat, medicul poate obtine indicii cu privire la sanatatea inimii, inclusiv:ekg

– Frecventa cardiaca. In mod normal poate fi masurata prin puls, insa EKG poate fi utila cand pulsul este dificil de identificat, prea rapid sau prea neregulat
– Ritmul cardiac. Ajuta medicul sa identifice tahicardia, dar si bradicardia sau alte neregularitati (aritmii). Aceste probleme pot aparea cand orice parte din sistemul electric al inimii functioneaza defectuos sau cand medicamentele (cum sunt betablocantele, cele psihotrope sau amfetaminele) cauzeaza aritmii.
– Atacul de cord. EKG inregistreaza un atac de cord anterior sau unul care este in evolutie. Tiparele pot indica ce parte a inimii a fost afectata de acesta, precum si intinderea afectarii
– Cantitate inadecvata de sange si oxigen catre inima. EKG efectuat in timpul simptomelor poate determina daca durerea de piept este cauza fluxului de sange redus (cum se intampla in cazul anginei instabile)
– Anormalitati structurale. Pot fi evidentiate marirea/inflamatia camerelor sau peretilor inimii, defecte ale inimii sau alte probleme similare (cum sunt efecte adverse asupra inimii cauzate de afectiuni pulmonare cum sunt emfizemul, embolismul pulmonar, dar si anormalitati in electroliza sangelui in ce priveste potasiul, calciul si magneziul)
In final trebuie sa retineti ca interpretarea EKG presupune o cantitate mare de educatie si experienta, iar acest test este doar unul care poate evalua inima, fiind necesara corelarea sa cu istoricul medical si examinarea fizica realizate de un specialist in cardiologie.

Doamna doctor Draghici-Martinas Lidia-medic specialist cardiologie in cadrul Centrului Medical Academica: medic

“Electrocardiograma se efectueaza in cadrul consultatiei cardiologice daca medical cardiolog considera ca este necesar, nu necesita o pregatire spectaculoasa, este bine ca pacientul sa nu fumeze cu 15 minute inainte si sa fie dupa 15 minute de relaxare prealabila. Este interpretata doar de catre medic.”

Surse: https://www.revistagalenus.ro/practica-medicala/22055-interpretarea-electrocardiogramei-la-copil.html

http://www.qbebe.ro/sanatate/cardiologie/totul_despre_electrocardiograma

Cele mai citite:  Reguli pentru perioada de la inceputul unei relatii